Posturologie: scoliose et attitude scoliotique

Attitude scoliotique et scoliose idiopathique

La scoliose et l’attitude scoliotique sont deux pathologies posturales très différentes que ce soit pour la clinique, la radiologie, l’évolution ou la gravité :

·         l’attitude scoliotique est une adaptation de la colonne vertébrale par bascules des épaules et du bassin. Le traitement est postural.

·         la scoliose est une pathologie en torsion des vertèbres, son étiologie est souvent inconnue. Le traitement des capteurs en dysfonction pourrait l’atténuer ou limiter son évolution vers l’aggravation.

La clinique 

L’attitude scoliotique est une adaptation aux bascules du bassin et des épaules liées le plus souvent à un déséquilibre postural : inégalité de longueur des membres inférieurs, pieds asymétriques, dysocclusion, hétérophories.

A l’examen clinique, l’attitude scoliotique disparaît lorsque le patient se penche vers l’avant.

De même elle disparaîtra en position assise si le déséquilibre vient des membres inférieurs - par exemple : jambe plus courte d’un côté ou asymétrie de l’appui podal - ou persistera si la cause est haute : œil, dysocclusion. L’attitude scoliotique est souple et réductible.  

La scoliose : la colonne vertébrale est en torsion. La rotation des vertèbres s’aggrave lorsque le patient se penche vers l’avant : cette saillie bien visible est appelée gibbosité. Quelle que soit la position, la scoliose n’est jamais complètement réductible. 

Radiologie

Attitude scoliotique : la courbure apparaît sans aucune rotation vertébrale. En décubitus dorsal, cette courbure disparaît.

Scoliose : Présence d’une rotation des corps vertébraux qui persiste en position allongée même si en général cette position atténue la scoliose. La scoliose est mesurée par l’angle de Cobb, délimité par les droites prolongeant les corps vertébraux les plus inclinés.

L’angle de Cobb permet de suivre l’évolution de la scoliose.

En orthopédie, c’est à partir de cet angle que le traitement est déterminé : abstention thérapeutique, kinésithérapie, corset ou chirurgie dans les cas les plus graves.

Le système de radiologie EOS

Le système EOS devient la méthode de référence pour le diagnostic et le suivi des anomalies de la statique rachidienne. Il s’agit d’un système assez récent basé sur l’utilisation de détecteurs ultrasensibles. Leur inventeur Georges Charpak en fut récompensé par le prix Nobel de physique en 1992.

Bien que ce système fonctionne par rayons X, la dose reçue est de 10 à 20 fois inférieure aux radiographies conventionnelles.

Le système EOS permet d’obtenir des clichés simultanés de face et de profil en position debout pour obtenir ensuite une reconstruction 3D du rachis et des membres inférieurs. Il est alors possible de mesurer de façon extrêmement fiable l’angle de Cobb, l’équilibre sagittal du rachis avec la lordose lombaire et la cyphose dorsale, l’angle du sacrum, les rotations et bascules du bassin.

Les avantages du système d’imagerie EOS :

·         des doses d’irradiation réduites de 10 à 20 fois

·         la qualité des images

·         l’étude en position debout

NB : l’imagerie EOS permet une mesure précise de l’angle de Cobb. Mais qu’en est-il des conditions de réalisation ? L’enfant -ou l’adolescent - n’est le plus souvent pas positionné avec suffisamment de rigueur : aucune consigne ne lui est parfois donnée comme aligner les talons, ne pas fléchir un genou, relâcher les épaules... Alors, qu’elle est la valeur réelle du Cobb et comment interpréter dans ces conditions les variations retrouvées lors des examens successifs ?

Les causes

Attitude scoliotique : Le plus souvent, il s’agit d’une adaptation à un déséquilibre postural :

·         inégalités de longueur des membres inférieurs

·         pieds asymétriques causatifs

·         dysocclusions

·         défauts de convergence oculaire

·         cicatrices pathogènes

·         anomalies transitionnelles

·         intégrations asymétriques de réflexes archaïques

Scoliose : Dans 25% des cas, une cause est retrouvée : maladie neurologique, malformation congénitale de la colonne vertébrale, myopathie, infirmité motrice cérébrale, malformation de la moelle épinière.

Dans 75% des cas, la scoliose est dite idiopathique ce qui signifie qu’aucune cause n’est retrouvée. Cependant les recherches récentes effectuées au CHU de Caen montreraient que ces scolioses idiopathiques correspondent à des anomalies congénitales de l’appareil vestibulaire. Il est composé de deux sacs à otolithes qui gèrent l’équilibre lors des accélérations linéaires et de canaux semi-circulaires pour les accélérations en rotation. Une mauvaise orientation de ces canaux donnerait des informations erronées transmises au tronc cérébral par le nerf vestibulaire. La scoliose serait la conséquence posturale de ces informations aberrantes. Cette hypothèse n’a pas été confirmée par d’autres études et elle laisse beaucoup de zones d’ombre :

·         la scoliose concerne 75%de filles et 25% de garçons. Pourquoi ?

·         la scoliose peut évoluer de façon lentement progressive mais aussi s’aggraver rapidement. Pourquoi ?

Pour le Collège International des Troubles de la Posture, il s’agirait aussi du déséquilibre de plusieurs capteurs associé à l’incapacité du système tonique postural de s’adapter par les bascules des épaules et du bassin. L’adaptation se ferait alors par des rotations.

Les antécédents 

Les pathologies de la petite enfance : torticolis congénital, plagiocéphalies unilatérales, strabismes, sont des facteurs de risque.

Elles nous obligent à une surveillance accrue, annuelle dès l’âge de 5 à 6 ans.

Les réflexes archaïques

Leur rôle dans l’attitude scoliotique ou la scoliose idiopathique reste à définir. Tous les RA susceptibles, par leur intégration asymétrique, d’entraîner une asymétrie tonique posturale peuvent être responsables d’une attitude scoliotique. Nous retiendrons cependant surtout le réflexe tonique asymétrique du cou, le réflexe de Galant et le réflexe de Perez.

Ils sont probablement une cause d’aggravation des scolioses idiopathiques.

Peuvent-ils en être la cause ? Ce sera l’une des voies de recherche pour les années à venir. Sans oublier la question qui reste pour l’instant sans réponse : une pathologie posturale peut-elle réactivée un réflexe archaïque ?

Les blessures de l’enfance

Quelle est la part de l’émotionnel dans l’apparition ou l’évolution de la scoliose ? Certains retrouvent une fréquence accrue de la blessure d’humiliation.

Evolution 

L’attitude scoliotique ne présente aucun caractère évolutif en elle-même. Le traitement de la cause amène l’amélioration ou la guérison. Inversement, elle peut s’aggraver en cas d’erreur thérapeutique : semelles, talonnette, traitement orthodontique ou prismes posturaux inadaptés.

La scoliose : l’évolution se fait classiquement vers l’aggravation, lentement chez le jeune enfant puis plus rapidement au moment de la croissance pubertaire pour se stabiliser théoriquement à la fin de la croissance. Les scolioses sont d’autant plus graves que l’enfant est plus jeune lorsqu’elle apparaît. La détermination du potentiel résiduel de croissance est un temps essentiel de l’examen d'un enfant scoliotique. Il se détermine, selon l'âge chronologique, par l'apparition clinique des caractères sexuels secondaires et par l’examen radiologique : l'âge osseux et le test de Risser.

-          L’âge osseux : pour déterminer l’âge osseux, la technique la plus utilisée en France est la méthode de Greulich et Pyle qui consiste à comparer une radiographie de la main et du poignet à un référentiel d’images. Le début de la puberté qui correspond à un âge osseux de 11 ans chez la fille et 13 ans chez le garçon, correspond à l’apparition du sésamoïde du pouce.

-          Le test de Risser : il évalue la maturité squelettique sur une échelle de 0 à 5 correspondant à l’ossification de l’apophyse de l’aile iliaque qui se fait de dehors en dedans. Les patients qui ont un test de Risser à 0 ou 1 vont grandir rapidement. Un test de Risser à 4 ou 5 signet la fin de la croissance.

 Les erreurs de traitement peuvent également être la cause d’une aggravation de la scoliose : prismes posturaux, traitements orthodontiques, semelles ou talonnette inadaptée.

Traitement

Attitude scoliotique : il s’agit d’une adaptation posturale et le traitement de la cause atténue ou fait disparaître l’attitude scoliotique.

Scoliose : le traitement postural ne permet pas la guérison mais diminue probablement le risque évolutif.

La présence d’un déséquilibre postural antérieur, postérieur ou latéral est   une urgence thérapeutique en raison du risque d’aggravation rapide.

Le traitement est donc postural et orthopédique :

·         En dessous de 30°, le corset n’est proposé que si la scoliose paraît rapidement évolutive. Traitement postural et kinésithérapie sont associés.

·         De 30° à 50° : le port d’un corset est proposé, associé au traitement postural.

·         Au-delà de 50°, le traitement est chirurgical.

Scoliose et traitement postural : soyons prudents

·         Le traitement des réflexes archaïques devient une priorité en particulier pour ceux directement responsables d’une asymétrie tonique posturale : réflexe tonique asymétrique du cou, réflexe de Galant, réflexe de Perez, réflexe de Babinski, réflexe amphibien.

·         Les semelles orthopédiques devront rester symétriques en correction du plan sagittal. Seuls les pieds causatifs d’une rotation pelvienne justifieront d’une correction asymétrique en vérifiant non seulement l’amélioration de la rotation du bassin mais aussi celle des épaules. Une amélioration de la rotation pelvienne avec aggravation et même maintien en l’état de la rotation scapulaire traduit une mauvaise intégration posturale des semelles et un risque d’aggravation de la scoliose.

·         Le traitement orthoptique, sauf exception, sera uniquement fonctionnel. De la même façon que l’on ne peut guérir l’asymétrie tonique posturale liée à la scoliose, il faut accepter que cette asymétrie tensionnelle se retrouve au niveau des muscles oculomoteurs et provoquent des hétérophories. La ligne est tenue entre le traitement et l’abstention thérapeutique si les hétérophories sont asymptomatiques. Nous pensons que le traitement orthoptique fonctionnel ne peut pas être la cause d’une aggravation de la scoliose contrairement à la pose de prismes posturaux. Nous avons pu constater des aggravations considérables mais heureusement réversibles de certaines scolioses, jusque 15°en un mois, dans les suites de la mise en place de prismes posturaux.

·         Le traitement orthodontique : La scoliose est une torsion de l’ensemble du squelette, du pied à la mandibule. La plupart des scolioses s’accompagnent d’une latéro-déviation qui n’est que le reflet de l’asymétrie tonique posturale sur les muscles de l’occlusion. Le traitement orthodontique de ces latéro-déviations est-il pertinent et dans quel but ?  La question qui se pose est donc de déterminer les « bonnes » indications du traitement orthodontique chez un enfant scoliotique.